Acrílico del maestro Gustavo Parra

 

De nuestros

Colaboradores

 


 

SUBSIDIOS A LA DEMANDA VS SUBSIDIOS A LA OFERTA

 

Cuadro elaborado por: Jorge Ivan Bula Escobar

El autor muestra en el siguiente cuadro argumentos a favor y en contra de los subsidios a la demanda y a la oferta, en un interesante ejercicio analítico y conceptual, que no habíamos tenido oportunidad de conocer previamente en el sector salud, a pesar de la importante decisión tomada en la Ley 100 de transformar los subsidios de oferta en subsidios de demanda, que hoy constituye ya una verdadera política de Estado.

El sector, más que rico en desarrollos analíticos sobre el particular, ha sido enriquecido por la experiencia forzada sobre la materia y por la misma causa cuenta muchos enfrentamientos entre los defensores de uno u otro tipo de subsidio, pero la mayor parte de las veces sin suficiente argumentación. Por ello consideramos interesante publicar el cuadro e invitar a los lectores a seguir sumando argumentos a favor y en contra de cada una de las formas de subsidios en salud.

 

FOCALIZACION: Subsidio a la demanda UNIVERSALIDAD: Subsidio a la oferta
Argumentos a favor Argumentos a favor
  • Favorecer a la población más pobre y vulnerable
  • Llegar a los excluídos de los servicios básicos = superación de la exclusión
  • Problemas de eficiencia:
    eficiencia horizontal: grado en que programas subsisidian únicamente a los pobres;
    eficiencia vertical: grado en que se logra que todos los pobres reciban el subsidio
  • Falta de focalización aumenta costos e ineficiencias que excluyen a los más pobres
  • Incrementa la autonomía y responsabilidad de los proveedores
  • Permite evaluar y premiar sobre los productos y el rendimiento del servicio y no sobre los insumos
  • Estimula múltiples fuentes de aprovisionamiento
  • Facilita la descentralización
  • Tratamiento heterogéneo asegura que los marginados y con menor capacidad tengan acceso a los servicios
  • Evita que las personas de recursos dejen de utilizar los servicios públicos
  • Puede responder más fácilmente a las necesidades reales de los grupos locales
  • Mejora sostenibilidad gracias a la apropiación del servicio por parte de los usuarios
  • Beneficiarios del subsidio mejoran su bienestar
  • Establece estándares de calidad de servicio igual para todos
  • Tratamiento homogéneo para todos
  • Costa Rica ha alcanzado cubrimiento universal con un sistema centralizado
  • Hospitales se benefician de economías de escala
  • Buena calidad del servicio (Costa Rica)
  • Hospitales públicos mejor equipados que los privados
  • Promoción de mayor igualdad social
  • Equidad en el tratamiento de las características personales
  • Se puede lograr eficiencia económica
  • Las instituciones sociales otorgan derechos

 

Críticas Críticas
  • Costos de la focalización:
    distorsión de la información, distorsión de los incentivos, estigma social, costos administrativos, sustentabilidad política y mantenimiento de la calidad
  • Acciones complementarias deben establecerse para asegurar, evaluar y premiar sobre los productos y el rendimiento del servicio
  • Se presta a sesgos en abastecimientos o a manipulación por líderes, contratistas o personas de las comunidades, o abusos del uso del subsidio
  • Pueden ser más costosos desde una perspectiva regional o nacional
  • Los procesos de descentralización subyacentes pueden exacerbar las diferencias regionales
  • Las entidades privadas tienen aversión al riesgo obligando a enfermos crónicos y a ancianos a acudir a la seguridad pública
  • Disminución de la oferta de salud preventiva
  • Ineficiencias de los agentes privados
  • Los "programas" no otorgan derechos sino que tienen beneficiarios

 

  • Los sistemas públicos tradicionales carecen de mecanismos para ajustar recursos a los requerimientos y resulta en largas colas
  • Acceso universal puede sobrecargar las capacidades fiscales y debilitar el apoyo público
  • Crea resistencias a los cambios
  • Los sistemas centralizados y jerárquicos dan poderes operacionales lejanos de los proveedores para obtener la información necesaria
  • El aprovisionamiento centralizado dificulta ajustarse a los cambios en la composición local de la demanda
  • Sistemas centralizados están lejos de entender las calificaciones e insumos requeridos para mejorar el nivel de atención
  • Lentitud en la incorporación de nuevas tecnologías = organizados en función de estándares
  • Sistemas centralizados de aprovisionamiento no permiten estimular el esfuerzo y la productividad
  • Inflexibilidad de los presupuestos
  • En América Latina el quintil superior paga tanto por servicios de salud como el estandar internacional, pero el 40% más pobre paga por encima de la norma internacional
  • Apoyo político para asignar recursos a sistemas de bajo desempeño debilita los sistemas de servicios básicos
  • Presupuestos cortos y capacidades institucionales limitan la provisión de servicios de alto costo, o conllevan a los de mayores ingresos a acudir al sector privado
  • Hospitales públicos son costosos para operar
  • Falta de coordinación entre salud básica primaria y niveles mayores de servicios, deficientes sistemas de información y posibilidades de corrupción
  • Las personas de altos ingresos sólo comienzan a pagar excedentes cuando necesitan un tratamiento muy costoso
  • Los médicos del sector público manipulan los pacientes para su consulta privada

 

 


 

Retos de la sanidad pública

 

Por MARCIANO SÁNCHEZ BAYLE en El País de Madrid

La nueva legislatura es un buen momento para reflexionar sobre los problemas del Sistema Nacional de Salud (SNS), las opciones presentes y las alternativas para mejorar el funcionamiento sin la pérdida de sus valores esenciales.

1. Financiación y gasto
El gasto sanitario y su control siempre preocupan a los políticos. Existe una expansión de gasto relacionada con las expectativas crecientes de la población, el desarrollo científico y el envejecimiento; no obstante, lo que más lo aumenta es la utilización de tecnologías, cada vez más caras, que no sustituyen a las anteriores y se solapan con ellas. A la vez, su utilización inadecuada es muy frecuente (en torno al 30% ).

Nuestro gasto sanitario es modesto (309 pesetas por habitante y día), obteniendo prestaciones prácticamente ilimitadas, y si se compara con los precios de los seguros privados es irrisorio (no hay periodos de carencia, ni exclusiones, etc.). Somos el país de la zona del euro con menor gasto sanitario y sociosanitario en porcentaje del PIB. Además, está el reparto de la financiación entre comunidades autónomas, que se hace inequitativamente (Cataluña percibe un 10% de pesetas por habitante y año más que las regiones sin transferencias).

Las propuestas conservadoras de control son la limitación de las prestaciones y los copagos (recogidas en el Acuerdo sobre Modernización y Consolidación del Sistema Nacional de Salud, pero hasta ahora sólo se han concretado en el medicamentazo. Estas políticas penalizan más a la población con menos recursos, para la que pueden convertirse en barreras de acceso al sistema sanitario, y a los más enfermos, que tienen más necesidad de atención sanitaria. Son medidas impopulares y los gobiernos suelen pensárselas bastante.

El gasto sanitario español es conveniente que se incremente (tiene impacto positivo sobre la economía, la redistribución de renta territorial y aumenta el I+D). La expansión del gasto privado (limitando prestaciones o estableciendo copagos) tendría efectos indeseables en un país con muchos parados y personas en el límite de la pobreza. También un fraccionamiento del aseguramiento, que derivaría de la regulación del IRPF (desgravación a las empresas de los seguros) podría producir, como pasó en Holanda y Nueva Zelanda, efectos negativos: aumento del gasto sanitario y aparición de fenómenos de exclusión de colectivos de población más desprotegidos socialmente o con mayores riesgos de enfermedad (lo que, con los avances en el área de la genética, puede llegar a extremos escalofriantes).

Es necesario conseguir un acuerdo de distribución económica entre las comunidades autónomas, teniendo en cuenta las necesidades de salud y el mantenimiento de prestaciones homogéneas en todo el Estado. Existen fórmulas empleadas en países como el Reino Unido o Canadá, que permiten repartos racionales y ajustes automáticos. Este acuerdo exige que las regiones que se desvíen de los presupuestos lo asuman con cargo a sus propios fondos.

2. Organización y gestión
Existe un consenso generalizado en que la gestión del SNS es mejorable, pero éste desaparece en cuanto a las propuestas para resolver el problema.

El SNS debería de ser el conjunto de los servicios regionales de salud (SRS) de las distintas comunidades autónomas, pero existe el Insalud, que suplanta las competencias de organización y gestión de diez regiones y dos ciudades autónomas. Parece lógico exigir (lo han hecho ya cinco comunidades) que antes de realizar transformaciones, se finalicen las transferencias, que cada región organice sus SRS y que se definan los mecanismos de articulación y coordinación de las políticas sanitarias, centradas en el Consejo Interterritorial de Salud y en el Plan Integrado de Salud.

Ya ha habido transformaciones en la organización sanitaria, introduciendo mecanismos de mercado: separando financiación y provisión, se han creado centros de titularidad jurídica propia (sociedades anónimas, fundaciones, etc.), se han hecho concesiones a empresas privadas para gestionar la asistencia sanitaria de áreas concretas, se ha cedido a cooperativas de médicos la gestión de centros de salud...

Las fórmulas usadas siguen los planteamientos hechos por los conservadores en el Reino Unido. Por eso, y porque las iniciativas adoptadas en España son todavía muy poco significativas, su experiencia debería de servirnos de aviso. Allí, el Gobierno de Blair tuvo que acabar con el experimento y abolir el mercado interno porque había llevado al NHS a una situación insostenible (costes administrativos elevadísimos; incapacidad de colaboración y planificación; enfrentamientos entre profesionales, centros y niveles asistenciales; desapareció la participación; aumentó la inequidad, los fenómenos de selección de riesgos y un gran descontento ciudadano). Las noticias cantan: La competencia había favorecido un cierre masivo de camas (unas 250.000), la gripe llevó al NHS al caos y el Gobierno laborista decidió aumentos de plantilla (10.000 enfermeras), porque los truts realizaron disminuciones drásticas para asegurarse la rentabilidad.

En España, la experiencia señala que los experimentos realizados son un fracaso en lo económico y, también, en lo asistencial. Además, son un vivero de irregularidades (véase el informe que el Tribunal de Cuentas de Galicia ha realizado en 1999 sobre la fundación de Verín y Medtec). Parece lógico exigir que no se avance más sin tener una evaluación suficientemente contrastada de las ventajas y problemas de estas experiencias.

3. Atención sociosanitaria
Las características de la sociedad hacen que la salud mental y la atención sociosanitaria, materias en las que ya hay déficit, se enfrenten a un aumento de demandas en los próximos años (la demografía, las características de las familias que las imposibilitan para prestar atención a los mayores e incapacitados). Son necesarias más de 50.000 camas de media y larga estancia, así como planes integrados sociosanitario y de salud mental que aseguren una atención suficiente.

4. Los profesionales
Existe acuerdo teórico en que la colaboración de los profesionales es fundamental para el funcionamiento del SNS. La realidad es que nadie se ha tomado el asunto con seriedad. La política hacia los profesionales exige abordar algunas cuestiones sustanciales, como son: estatuto marco, normalización de adjudicación de plazas, carrera profesional, organización de servicios y unidades, formación posgraduada y continuada, desarrollo de las especialidades, el fomento de la investigación, la incentivación y, sobre todo, la participación. Todas bien conocidas, prometidas al inicio de cada legislatura y luego olvidadas. Se trata de temas urgentes que precisan de soluciones y no buenas palabras.

5. ¿Una estrategia privatizadora?
La impresión ante las iniciativas del Ministerio de Sanidad es de una notable incapacidad de diálogo con los sectores sociales y profesionales, eligiéndose sistemáticamente la imposición (ha pasado con las fundaciones y también con la política farmacéutica). Ademas, parece que hay una estrategia de los intereses económicos, que han puesto sus miras en los más de cuatro billones de pesetas de presupuesto del sistema sanitario público. Esta estrategia incluiría medidas complementarias: la ruptura del SNS en microempresas, privatizando luego las rentables, para tener un sector privado que permita la ruptura del aseguramiento.

Si se llegara a esa situación, los copagos y limitación de las prestaciones públicas (convertidas en una nueva beneficencia) serían casi inevitables. Entonces, los fenómenos de inequidad se generalizarían, porque el mercado no tiene interés en atender los problemas de salud de los ciudadanos, sino tan sólo en asegurar la rentabilidad de sus inversiones. Nos encontraríamos ante el intento de convertir un derecho básico, el derecho a la salud, en una mercancía, con los problemas que se derivarían para la población con menos recursos.

Es evidente que el próximo Gobierno se enfrenta a estos retos y puede dar respuestas distintas a las hasta ahora utilizadas. Para empezar, me parece que sería lógico pedir que se acabaran rápidamente las transferencias sanitarias y que, paralelamente, se abriera un amplio debate social y profesional para definir consensuadamente cuáles son las transformaciones que queremos para nuestro sistema sanitario y cómo queremos colectivamente que se aborde la respuesta al derecho constitucional a la protección de la salud.


Marciano Sanchez Bayle es médico y presidente de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública.


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